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Text File  |  1997-04-01  |  3KB  |  69 lines
  1.                      ---------------------------------
  2.                      Registration Form FastEcho Israel
  3.                      ---------------------------------
  4.  
  5. FastEcho can be registered with this form for users in Israel only.
  6. If you/your boss are a member of FidoNet or VirNet, it's possible to
  7. send your key(s) via crash-mail directly to you. Otherwise the key(s)
  8. have to be sent on floppy-disk with additional costs for handling.
  9. =============================================================================  
  10. Hereby I order a key for FastEcho.
  11.  
  12. Name       : ______________________________________________________________
  13. Street     : ______________________________________________________________
  14. City       : ______________________________________________________________
  15. Zip Code   : _____________________
  16. Country    : ______________________________________________________________
  17. Voice Tel #: _____________________
  18.  
  19. Net Address: __:____/____.____           [  ] FidoNet    [  ] VirNet
  20. BBS name   : ______________________________________________________________
  21. Mailer Program:  [  ] FrontDoor   [  ] D'Bridge  [  ] BinkleyTerm
  22.          [  ] Other_______________________
  23. BBS Program: _____________________________________
  24. What Tosser where you using before using FastEcho?: _______________________
  25.  
  26. Comments:    ______________________________________________________________
  27.          ______________________________________________________________
  28.  
  29. ORDER INFORMATION
  30.          
  31. [  ] Key(s) for FastEcho POINT 54 NIS                      :NIS ____.--
  32. [  ] Key(s) for FastEcho NODE  90 NIS                      :NIS ____.--
  33. [  ] Key(s) for FastEcho UPGRADE (POINT TO NODE) 36 NIS    :NIS ____.--
  34.      Number of existing POINT Key: _____
  35.  
  36. [  ] Send key(s) per disk, add 14 NIS                      :NIS ____.--
  37.      
  38.    [  ] 5.25" 1.2Meg   [  ] 3.5" 720K     [  ] 3.5 1.44Meg
  39. _______________________________________________________________________
  40.                                                 Total      :NIS     .--
  41.                                ============
  42. Payment Enclosed:[  ] CASH          [  ] CHECK         [  ] MONEY ORDER
  43.                  [  ] Visa          [  ] IsraCard
  44.  
  45. Credit Card Number: __________________________________________
  46. Expiration Date: ___/___
  47. Full Name of Card Holder : ______________________________________________
  48. Personal ID of Card Holder : ____________________________________________
  49.  
  50. Signature of Card Holder : ______________________________________________
  51. Please enter cardholder information if different from applicant.
  52. Street     : ______________________________________________________________
  53. City       : ______________________________________________________________
  54. Zip Code   : _____________________
  55. Country    : ______________________________________________________________
  56. Voice Tel #: _____________________
  57.  
  58. I certify that this is my credit card, and or I am authorized its use.  
  59. I also understand that it is a federal crime to use a stolen credit card or 
  60. any other fraudulent use of a credit card or give a false number.  
  61.  
  62. Make sure all checks are payable to: CHIEF DATA RECOVERY LTD.
  63.  
  64. Please send this form to: Rudy's Place BBS
  65.                           PO BOX 8394
  66.                           Rishon Le-Zion, 75253
  67.                           ISRAEL
  68. -----------------------------------------------------------------------------
  69.